Autoimmunità: Connettiviti

Le malattie autoimmuni del sistema connettivo (connettiviti) comprendono: il lupus eritematoso sistemico (LES), il lupus eritematoso indotto da farmaci, la sclerosi sistematica progressiva (SSc), la sindrome CREST, detta anche sclerosi sistemica limitata, la sindrome di Sjögren (SS), le polimiositi/dermatomiositi (PM/DM) e la malattia mista del tessuto connettivo o sindrome di Sharp (MCTD).

La diagnosi di connettivite è spesso basata su una raccolta di informazioni cliniche, anamnesi familiare, test di laboratorio e, in alcuni casi, dai test di imaging. I test di laboratorio includono i test anticorpali noti come anti-nucleo (ANA) anche se il termine “autoanticorpi anti-nucleo” e il corrispettivo acronimo ANA nella sua accezione letterale, è riduttivo, poiché il metodo utilizzato rileva la presenza di un insieme di autoanticorpi diretti verso diverse strutture cellulari che comprendono costituenti nucleari, componenti della membrana nucleare, dell’apparato mitotico, del citoplasma e degli organelli citoplasmatici. In presenza di un risultato ANA-IFI positivo, maggiori informazioni diagnostiche sono ottenibili con la caratterizzazione delle specificità anticorpali dirette contro i diversi antigeni intracellulari con metodiche immunoenzimatiche, chemioluminescenti o immunoblotting.

La metodica di riferimento per la evidenziazione degli ANA è l’immunofluorescenza indiretta (IFI) che utilizza come substrato cellule HEp2 (Human epitelioma type 2 cells / linea cellulare di carcinoma laringeo umano). Le cellule HEp-2 possiedono ben oltre 100 antigeni cellulari ma solo una minoranza hanno rilevanza nella diagnostica delle malattie autoimmuni. Il gran numero di antigeni espressi è uno dei motivi per cui l'American College of Rheumatology raccomanda questa tecnica.
In considerazione della non elevata specificità, il test ANA deve essere richiesto come supporto alla diagnosi di malattia in pazienti con caratteristiche cliniche suggestive di una patologia reumatica autoimmune. Infatti la positività agli anticorpi anti nucleo (ANA) in immunofluorescenza non è sinonimo di autoimmunità in quanto tali anticorpi possono essere rilevati anche in pazienti con patologie non reumatologiche ed in soggetti sani (autoimmunità fisiologica).  La ricerca degli ANA in immunofluorescenza nella diagnostica delle connettiviti è considerato il test di 1° livello e grazie al gruppo di lavoro dell’ “International Consensus on Ana Patterns” (ICAP) è possibile consultare il sito web (www.anapatterns.org) dove sono riportati i vari pattern ANA, la loro associazione antigenica e rilevanza clinica. A causa dell’insufficiente specificità e non assoluta sensibilità del test a completamento dell’indagine diagnostica sono necessari ulteriori test anticorpali specifici di secondo e di terzo livello.

IL PERCORSO DIAGNOSTICO ANA-REFLEX

Il nostro Laboratorio ha attivato il percorso ANA-Reflex che consiste in un primo stadio diagnostico costituito dalla ricerca degli anticorpi in immunofluorescenza (ANA-IFI) e la contemporanea esecuzione del test di screening ENA che ricerca i seguenti anticorpi: gli anti SM, SSA/Ro, SSB/La, RNP, SCL 70, Jo1. Quando la positività ANA in IFI è uguale o superiore al titolo 1:160 o il test ENA risulta positivo si prosegue con un livello di approfondimento superiore, classificato di 3° livello, per definire l’anticorpo specifico utilizzando la tecnica immunoblot. Tale test permette la determinazione nel siero degli autoanticorpi nucleari di classe IgG diretti contro 16 antigeni intracellulari specifici (nRNP, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, nucleosomi, istoni, proteina P ribosomiale, AMA-M2 e DFS70). Nel caso di positività citoplasmatica al test IFI si esegue l’immunoblot per la determinazione nel siero di 10 antigeni citoplasmatici (AMA-M2, M2-3E, Proteina P ribosomiale, Jo-1, SRP, PL-7, PL-12, EJ, OJ, Ro-52).

Riteniamo il percorso ANA-Reflex molto utile per il paziente, per il medico di medicina generale e per lo specialista al fine di un inquadramento sieroimmunologico perché:

  • AUMENTA il contenuto informativo del referto
  • ACCELERA I TEMPI di un eventuale inquadramento clinico-diagnostico
  • PROMUOVE un solo accesso al Laboratorio con risparmio di tempo e costi.

Quadri nucleari/citoplasmatici IFI rilevati utilizzando come substrato le cellule HEp-2 con antigeni e diagnosi correlate.

Pattern fluoroscopici osservati più frequentemente:

Pattern nucleariAntigeni correlatiDiagnosi correlate

Omogeneo

dsDNA, istoni, nucleosomi

LES, LES/vasculite indotta da farmaci, artrite cronica giovanile

Omogeneo e nucleolare

Scl70 (DNA-topoisomerasi I)

SSc (diffusa)

Centromerico

CENP-A, CENP-B, CENP-C (proteine del cinetocoro)

SSc (circoscritta), Raynaud, cirrosi biliare primitiva

Coarse speckled: fluorescenza granulare grossolana

U1-snRNP, U2snRNP, U4/U6-snRNP, Sm, hnRNP (matrice nucleare)

Connettivite mista, LES, Raynaud, SSc, SS, connettivite indifferenziata

Fine speckled: fluorescenza finemente granulare

SSA/Ro, SSB/La, RNA polimerasi II e III, Ku, Ki, Mi2

LES, SS, SSc, miopatie autoimmuni, connettivite mista

Nucleolare

PM/Scl, RNA-polimerasi I, To/Th, nucleofosfoproteina B23, U3-snRNP (fibrillarina), hUBF/NOR-90, nucleolina/C23

SSc, Raynaud, miopatie autoimmuni, sindromi overlap autoimmuni

Pattern citoplasmaticiAntigeni correlatiDiagnosi correlate

Diffuso

Proteine P ribosomiali, Jo1 (istidil-tRNA sintetasi), altre aminoacil-tRNA sintetasi, SRP (signal recognition particle)

LES, miopatie autoimmuni

Finemente granulare

Jo1, SRP, M2 e altre proteine del complesso piruvato deidrogenasi (PDC-E2)

Miopatie autoimmuni, cirrosi biliare primitiva, malattia polmonare interstiziale

Pattern fluoroscopici osservati meno frequentemente

Pattern nucleariAntigeni correlatiDiagnosi correlate

Membrana nucleare (tipo lamina)

Laminine A, B1, B2, C, LAP1A, LAP2

 

Membrana nucleare (tipo complesso del poro nucleare)

gp210, nucleoporina p62, proteine del complesso del poro nucleare

Epatite cronica attiva, vasculiti, LES

Anticorpi verso antigeni della fase replicativa cellulare:anti-MSA1 o NuMA, fuso mitotico, CENP-F, mid-body

NuMA 1, centrofilina, NuMA 2 (HsEg5), CENP-F

Cirrosi biliare primitiva

Nuclear dots

Sp100, corpi PML, coilina-p80

AR, patologie infiammatorie, polmonite (micoplasma)

Centrioli

Enolasi, ninein (GSK3B-interacting protein), pericentrina

Cirrosi biliare primitiva, epatite cronica attiva, SSc, Raynaud, patologie infiammatorie

DFS (dense fine speckled)

DFS70/LEDGF-P75

Individui sani e patologie infiammatorie

Pleomorfo-PCNA

Ciclina o proteina ausiliaria della DNA-polimerasi delta (antigene nucleare delle cellule in proliferazione)

LES, SS, malattie linfoproliferative

Pattern citoplasmaticiAntigeni correlatiDiagnosi correlate

Simil-lisosomiale

Antigeni di organuli citoplasmatici, lisosomi, proteine associate alla membrana lisosomiale, proteina GW, endosoma (early endosome antigen 1)

Patologie neurologiche, SS, LES, AR, cirrosi biliare primitiva, UCTD

Apparato del Golgi

Proteine del Golgi: golgina 67, golgina 95, golgina 97, golgina 160, golgina 245, macrogolgina/ giantin

LES, SS, RA, sindromi overlap, atassia cerebellare

Citoscheletro

Actina, citocheratina, tropomiosina, vimentina

Miopatie autoimmuni, infezioni e altre malattie inflammatorie

Rings and rods

In corso di valutazione: CTPS1 e IMPDH2

Probabile associazione conterapia antivirale (interferon e ribavirina) in soggetti HCV+

  • Antinuclear Autoantibodies in Health: Autoimmunity Is Not a Synonym of Autoimmune Disease. Irina A. Pashnina et al. Antibodies 2021,
  • Autoantibodies Associated with Connective Tissue Diseases: what Meaning for Clinicians? –Review- Kevin Didier et al. Frontiers in Immunology 2018
  • Autoantibodies in systemic sclerosis unanswered questions. Cristiane Kayser et al. Frontiers in Immunology 2015
  • Clinical relevance of HEp-2 indirect immunofluorescent patterns: the International Consensus on ANA patterns (ICAP) perspective. Damoiseaux J, et al. Ann Rheum Dis 2019.
  • Current laboratory and clinical practices in reporting and interpreting anti‑nuclear antibody indirect immunofluorescence (ANA IIF) patterns: results of an international survey. Lieve Van Hoovels et al. Autoimmun Highlights 2020
  • Il test ANA-reflex. Elio Tonutti et al. Riv Ital Med Lab 2015
  • Linee Guida delle patologie autoimmuni. Gruppo di Lavoro Patologie autoimmuni AMCLI 2015
  • Linee guida per l’utilizzo dei test autoanticorpali nella diagnosi e nel monitoraggio delle malattie autoimmuni reumatiche sistemiche. Il Gruppo di Studio in Autoimmunologia (GdSAI) della Società Italiana di Patologia Clinica e Medicina di Laboratorio (SIPMeL. Revisione 2015.
  • Percorso diagnostico per la ricerca di autoanticorpi nelle connettiviti ana-correlate. Gruppo di Lavoro Patologie Autoimmuni (GLaPA) AMCLI 2015
  • Prevalence of antinuclear antibodies in 3 groups of healthy individuals: blood donors, hospital personnel, and relatives of patients with autoimmune diseases. Guadalupe G Marin et al.  J Clin Rheumatol 2019
  • Recognition of the dense fine speckled (DFS) pattern remains challenging: results from an international internet-based survey. Chelsea Bentow et al. Autoimmun Highlights  2016.
  • The international consensus on standardized nomenclature of antinuclear antibody HEp-2 Cell patterns (ICAP) initiative - Current state and perspectives. Edward K.L. Chan1. et al. Methodical Aspects and Diagnostic Strategies. 2015